经验分享：肱骨近端骨折外固定器操作步骤

肱骨近端骨折是指外科颈、肱骨大、小结节、解剖颈及肱骨头部位的骨折，占全身骨折的4%～5%，占肱骨骨折的45%。80%～85%为无移位或轻度移位骨折，可通过保守治疗治愈，15%移位严重或粉碎性骨折需外科手术治疗。

一、肱骨近端应用解剖

肱骨上端由肱骨头、肱骨颈、大结节和小结节组成。球形的肱骨头与肩胛骨的关节盂相关节。肱骨头周围的环状浅沟，分隔肱骨头与大、小结节之间的稍细部分，称为肱骨解剖颈。头、颈与肱骨体的结合部是大、小结节（粗隆），为一些肩胛肱骨肌提供附着点和杠杆。大结节位于肱骨外侧，而小结节位于肱骨前方。结节间沟（肱二头肌沟）分隔大、小结节。肱骨外科颈是大、小结节远侧稍细的部分，从两结节下行为大、小结节嵴，侧面与结节间沟相接，外科颈是肱骨的常见骨折部位。肱骨近端四部分骨折块的移位和肌肉附着情况直接相关。肩胛下肌止于小结节产生内侧移位，大结节的前部主要是冈上肌附着产生上方移位，大结节后部为冈下肌和小圆肌附着，多引起后上方移位。胸大肌止于肱骨干，引起向内侧的移位（图1）。

图1 肱骨近端解剖A.肱骨毗邻神经血管结构；B.肱骨近端四部分肌肉附丽

肱骨近端血供主要源自旋肱前后动脉，其中弓形动脉，也即旋肱前动脉的前外升支供应大部分的肱骨头血供。弓形动脉在肱二头肌长头的外侧，并与之并行，在结节间沟和肱骨大结节交界处进入肱骨头。发生于肱骨关节面和结节交界处的肱骨解剖颈骨折，由于血供的完全丧失，肱骨头坏死可能性较大。肱骨近端干骺部的外科颈骨折，血供则有较好保留。

二、分型

1、Neer分型

Neer分型的依据是沿用了Codman把肱骨近端按照解剖学特点分为肱骨头、大结节、小结节和肱骨干四个独立的部分。相对于肱骨头来说，其他三部分骨折移位大于1cm或成角大于45°视为骨折分型的依据，而与骨折线的多少无关。按照Neer分型（图2），临床常见的骨折分型有二部分大结节骨折、二部分外科颈骨折、三部分大结节骨折（肱骨外科颈骨折合并肱骨大结节骨折）、经典四部分骨折（图3）和外展嵌插型四部分骨折（肱骨头>45°成角移位和大小结节移位。尽管骨折块粉碎严重，移位较大，但完整的肱骨内侧软组织，能保证结节部的血液供应，预后比经典的四部分骨折好）。

图2 Neer分型

图3 肱骨近端骨折四个解剖部位

一般来说，二部分骨折比较简单，复位和固定较容易，预后常较好；三部分骨折相对二部分骨折来说复位和固定都较困难，常需一定的手术技巧；而四部分骨折最复杂，手术难度大且预后差，更容易发生肱骨头坏死及内固定失效等并发症。

2、AO/ASIF分型

该分型基于肱骨近端的损伤程度和血运情况，更强调肱骨头血运破坏。根据肱骨头缺血坏死的危险性以及损伤的严重程度，将骨折分为A、B、C三型。A型：关节外的单一结节骨折，伴或不伴干骺端骨折；B型：关节外两处骨折，包括大小结节，伴干骺端骨折或盂肱关节脱位；C型：关节内骨折，肱骨头血运明显破坏（包括解剖颈骨折、外展嵌插型四部分骨折），其中，B型和C型均为不稳定骨折。

三、手术方法及外固定器操作步骤

80%的肱骨近端骨折可以通过非手术治疗，而对于移位的粉碎性肱骨近端骨折通常需手术治疗，但是要获得稳定的固定却非常困难，尤其是合并骨质疏松病人。手术治疗有闭合复位经皮穿针固定、切开复位内固定、髓内钉固定、肱骨头置换。目前较常用的内固定是肱骨近端锁定钢板，肱骨近端解剖型设计，无需预弯、塑形，对骨膜损伤小，其螺钉设计具有成角稳定性，对于骨质疏松骨折具有较好的锚合性及较高的抗拉力，避免螺钉松动及复位丢失，允许早期进行功能锻炼。

手术体位

通常采用沙滩椅位，患侧肩部与上肢消毒，上肢可自由被动活动，以便透视及术中复位。摆放时头部摆放应十分谨慎，必要时可用宽胶带经额头固定头部，防止颈部过伸或头部偏向一侧。

手术入路

手术入路多采用肩关节前方直切口，三角肌胸大肌间隙入路（图4A），有的学者推荐三角肌劈开入路，从三角肌的前中1/3处纵行劈开三角肌进入肩关节，该入路劈开的三角肌前部可能会失去神经支配，导致肌萎缩，影响肩关节功能。当肩关节稍内旋时，可充分显露骨折端，并进行复位和固定，术中应尽量避免倒“7”字切口，因为从锁骨上分离三角肌不能有效的缝合回去，宁愿剥离少许三角肌远端止点以增加显露（图4B）。对于复杂骨折，先用两根不可吸收缝线分别穿过肩胛下肌止点、冈上肌或冈下肌止点，通过缝线间接复位小结节和大结节骨折块，用手指探查后方，避免遗漏未标记的大结节，在置板前可将缝合标记骨折片的缝线穿过钢板的缝线孔，再固定钢板。对于复杂的肱骨外科颈骨折，可以采用撬拨技术，撬拨的关键是首先复位肱骨头的力线，纠正内翻，此步骤可以经结节间沟的骨折线插入一把小的撑开器，或骨膜剥离器，将内翻塌陷的肱骨头撬起，撬拨时需掌握好力度，避免造成副损伤。肱骨头力线恢复后，可使用两枚克氏针临时固定肱骨头，克氏针经结节间沟内侧打入，避免影响钢板放置。确定复位满意后进一步采用钢板固定。生理情况下，肱骨头最高点要比大结节最高点高出5～8mm。

图4 三角肌胸大肌沟入路A.皮肤切口；B.显露内侧解剖结构

常用外固定构型及操作步骤

常用的构型有以下3种：

单边外固定器（适用于A类和相对简单的B类骨折）。

T形外固定器（适用于A类和B类骨折）。

肩关节外固定器属于跨关节的构型，适用于B类和C类骨折。

1、单边三维外固定器操作步骤

骨折复位

C形臂X线透视下骨折闭合复位，不易复位时可考虑小切口切开复位。

钢针布局与穿针

经骨折端交叉穿针：复位后自外侧由上而下斜经骨折线穿一枚3mm半针，再自外侧由下而上斜经骨折线穿一枚3mm半针，两针交叉初步固定骨折端，针尾与连接杆连接固定，X线透视确定穿针及骨折对位良好。

骨折远近端穿针：围绕连接杆两端在骨折的远近端分别再穿两枚3～4mm半针固定，必要时连接杆可根据需要进行预弯，若固定不牢可采用双排连接杆固定（图5），还可在骨折远近端不同平面、不同方向加螺纹半针稳固。

图5 单边外固定器斜穿骨折端固定

2、T形外固定器操作步骤

骨折复位

一般采用闭合复位，骨折粉碎无法手法复位固定的病例可采用切开复位。复位时上臂呈轻度外展、外旋位。首先行大体复位，恢复长度和明显侧方移位，X线透视确定骨折对位情况并维持复位状态。

钢针布局与穿针平面

骨折近端穿针：采用直径3mm半针两枚可直接穿入。选择在大结节的外侧偏前和偏后位置，如骨折端平面接触不良，有短缩倾向，不要平行进针（图6）。穿针与肱骨干成交65°左右，并于肘关节横轴向后成20°～40°，深达肱骨头软骨下5～10mm。因手术时多采用上肢放于胸前的体位，此时上臂已内旋90°，所以穿针时应向后110°～120°。穿针后用钢针固定夹与连接杆（可使用洞孔半环或短横杆）将两针尾固定。

图6 钢针布局与穿针平面

骨折远端穿针：于肱骨外侧，约三角肌止点下方先穿入一枚螺纹半针，用钢针固定夹与连接杆连杆临时固定；于肱骨干骨折线远端2cm外，靠近连接杆穿入远端第二枚螺纹半针，并与连接杆临时固定。

整体固定

X线透视确认复位满意后，锁紧各部位螺栓。若复位不满意还可放松相关部位的锁紧螺栓，整复满意后再重新固定。

3、肩关节外固定器操作步骤（图7）

肩部穿针

肩锁关节由前向后穿入一枚全针，在锁骨外1/3处穿入一枚螺纹半针，用洞孔半环将钢针连接固定。

肱骨中上1/3处穿针

由前向后穿入一枚全针，如图固定于洞孔半环，固定时应注意维持肩关节于功能位。

骨折复位

用带锁紧关节器的螺纹连接杆两个洞孔半环初步固定，应用外固定器牵伸功能使骨折初步复位。

复位检查

要在X线透视下对复位处进行确认，并调整骨折复位，如复位不满意可结合手法复位。

穿放无螺纹半针

骨折复位后，根据骨折线的走行方向，右外侧、前外侧或后外侧穿入无螺纹半针稳定骨折断端。

安装构型

X线透视确认满意后，用一带锁紧关节器的螺纹连接杆在外侧连接固定远近端的洞孔环，形成三杆半环式整体构型。

调整外固定器

调整外固定器与肢体的位置，将半针固定在洞孔环或连接杆的相应位置。

针孔处理

综合检查无误后常规包扎针孔，三角巾悬吊前臂。

图7 肩关节外固定器A.钢针布局；B.静态固定；C.动态固定

操作注意事项

肱骨近端穿置全针时应避开肱二头肌腱和头静脉。

穿置半针时应避免穿透对侧皮质过多，一般过髓腔和穿透对侧皮质时有落空感，过皮质2～3mm即可，太深易损伤腋部血管神经，远端应注意损伤桡神经。

术中应进行X线检查，以确定肱骨头处的半针前端是否穿过关节，如穿入过深，需将钢针前端退至安全位置。

术后调整与处理

术后调整

及时检查拧紧外固定器连接杆与钢针的固定夹，避免松动。

每月可复查一次X线片，根据情况进行适当加压调整，以促进骨折愈合。

若发生固定针感染明显松动或断裂，应及时拆除更换；根据骨折愈合情况，愈合后期还可拆除骨折远近两端部分钢针简化固定。

术后处理

常规骨外固定治疗与护理。

术后三角巾悬吊前臂或外展支架固定。

功能锻炼，早期功能锻炼时用健侧手托住患肘，防止上肢重力作用造成骨折端分离。肩关节活动以盂肱关节运动视为有效活动，防止邻近关节的代偿活动而造成愈合的盂肱关节僵硬。拆除外固定器，当骨折达到骨性愈合标准后，可以先放松连接杆与洞环的锁紧关节器，活动患肢，如无疼痛、反常活动，即可拆除外固定器。

参考文献：

[1]常见创伤骨折诊治新策略：骨的柱与环理论／王新，刘洪智，周路纲主编．—北京：人民卫生出版社，2020ISBN 978-7-117-30000-1

[2]骨折穿针外固定作者：张锴，柴益民，秦泗河，出版社：人民卫生出版社，出版时间：2015/11/1，ISBN：9787117215015

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维峰电子：取得一种浮动式双排连接器发明专利证书

维峰电子3月3日公告，公司独立申请的一项发明专利获得国家知识产权局颁发的发明专利证书，公司于近日取得了该项专利证书，为一种浮动式双排连接器。本发明涉及连接器技术领域，尤其是指一种浮动式双排连接器，包括底座、浮动主体、若干第一端子以及若干第二端子，所述第一端子和第二端子均包括依次连接的端子头、弹簧部以及针尖部，所述弹簧部具有弹性，所述端子头用于夹持外部的零件，所述针尖部用于固定于外部PCB板；所述弹簧部的形状为“Z”型；所述第一端子的端子头装配于所述第一安装通孔以及所述第二端子的端子头装配于所述第二安装通孔中后，所述浮动主体悬浮于所述底座的上方。

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